상한론금궤요략

소청룡탕

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대분류	호흡기계
소분류	천식
주치	기관지염, 천식, 폐렴, 신염, 늑막염, 비즙다증
해설	기관지염, 천식, 폐렴, 신염, 늑막염, 비즙다출 기침이 심, 번조: 행인4. 석고10. 일반: 복령, 행인 각4. 완고한 해수:녹용4-8. 설탕1시 <목표> 본방은 心下와 胸中에 水毒과 寒이 있고 또 표사가 해소되지 않으며 수독이 동요함으로 인하여 일어나는 제병후를 목표로 한다. 즉 위내정수 등의 수독이 있고 외사를 받아서 발열하고 천, 해, 상충, 두통, 오풍, 건구 등의 증상을 나타낸다. 그밖에 尿利의 감소, 소복만, 호흡곤란, 하리, 현훈 등을 발하고 맥은 대개 부세삭하다. 水飮으로 인하여 부종과 연말분비과다, 포말수양성인 담이 있다. 기관지천식의 발작시뿐만 아니라 발작이 없을 때에도 持藥으로써 하면 발작이 일어나지 않게 된다. 단 여위고 빈혈이 있으며 복부가 연약하고 식욕이 없으며 수족이 냉하며 맥이 미약한 자에게는 마황제를 쓰지 않는 것이 좋다. 관련참고자료: 삼소음과 소청룡탕 한 번은 한의사 선생님들 대상으로 강의를 하다가 이런 질문을 받은 적이 있다. “삼소음과 소청룡탕의 적응증은 어떻게 구분할 수 있나요?” 그래서 다음과 같은 내용으로 답을 했다. 감기초기에 부교감신경이 흥분해서 나타나는 secretion 위주의 감기인 경우 풍한감모라고 할 수 있는 반면, 누런 콧물이나 편도종창 중이염 등 화농성 염증으로 발전하여 항생제 처방을 고려하게 되는 경우는 풍열감모에 해당될 수 있다. 그래서 secretion 위주의 풍한감모에는 소청룡탕을 처방한다면 화농성 염증 위주의 풍열감모에는 연교패독산이나 형개연교탕을 처방한다. (본 연재 25편, 2011.12.22) 급성 열성 염증, 즉 풍열감모는 시간이 지나면서 사기의 세력이 약해짐과 동시에 인체의 면역력이 떨어지고 만성화되면서 차가운 염증으로 바뀌게 된다. 그리고 그 증상들도 飮食無味喀淸痰咳嗽 등으로 변해 가는데 이때가 삼소음이 적당한 시기라고 볼 수 있다. (본 연재 20편, 2011.10.13) 요컨대 소청룡탕과 삼소음 모두 풍한이라고 변증할 수 있지만 소청룡탕은 secretion 위주의 감기에 쓴다면 삼소음은 개체의 면역력이 약해서(허증) 차가운 염증으로 바뀐 경우에 처방할 수 있다. 소청룡탕은 풍한증 즉 실증이지만 삼소음은 풍한+허증 즉 실증과 허증이 겸해진 상태라고 볼 수 있다. (표 참조) 상기 환자의 경우는 변증이 뚜렷하지 않아서 우선 風熱로 변증을 하고 연교패독산을 선택하였지만 차도가 없었고, 양방에서 염증을 가라앉히는 약물투여를 오랜 기간 처방받은 후에 虛寒型 염증으로 바뀐 것으로 판단하여 삼소음으로 변경해서 효과가 좋았던 케이스이다. 소청룡탕 지난 주말에 청계산을 다녀왔다. 출발을 할 때는 그냥 흐린 날씨였지만 오르면서 비가 조금씩 내리기 시작했다. 정상 즈음에서는 비가 제법 내렸으며 바람도 세차게 불어 꽤 쌀쌀한 날씨였고 안개도 군데군데 자욱하게 끼어 있었다. 이런 날씨가 經絡에 형성된다면 ‘傷寒表不解心下有水氣’에 사용하는 소청룡탕의 적증이 아닐까 싶다. 즉 차가우면서도 저기압으로 인해 궂은 날씨와 함께 비가 내리면서 ‘水飮’을 형성하는 상황이 우리 인체 내에 형성된다면, 그래서 secretion 위주의 감기가 생긴다면, 다시 말해 맑은 콧물과 코막힘 재채기를 호소하거나 혹은 맑은 콧물이 비인두로 넘어가면서 후비루가 되어 기침 가래가 나오는 감기가 된다면 소청룡탕으로 發汗解表하고 溫肺化飮하여 다스릴 수 있다. 소청룡탕의 방해 소청룡탕은 風寒 즉, 차갑고 저기압환경이 형성되어 비바람이 불고 궂은 날씨를 다스리는 처방이기에 처방의 구성은 따뜻하게 하고 압력을 높이며 비로 인해서 생긴 ‘水飮’을 말리는 약재들로 이루어져 있다고 볼 수 있다. 우선 마황과 오미자는 태음인 표증에 들어가는 약재들로 이들은 고기압환경을 조성하는 약재들이라고 볼 수 있다. 체내에 생긴 고기압환경은 發汗解表를 유도할 것이다. 마황의 에페드린과 슈도에페드린은 교감신경을 흥분시키고 오미자 또한 중추를 흥분시키는 효과가 있다. 비유를 하자면 행주를 짜주는 느낌과 비슷하지 않을까 싶다. 계지와 세신은 따뜻한 약재들로 寒邪를 제거할 것이며, 반하와 건강은 溫肺하면서 ‘水飮’을 말리는 역할을 한다. 그러면 작약은 어떤 역할을 하는가? 계지가작약탕은 과민성장증후군에 대한 효과가 임상적으로 검증되었으며 작약감초탕이나 소건중탕도 역시 복통에 사용하고 있다. 즉 작약은 불수의적인 위장관의 경련에 사용하므로 항콜린제와 유사한 효과로 인식되고 있다.(실제로 작약은 중추성 억제를 하며 오히려 아세틸콜린을 억제하는 효과는 감초에 있는 것으로 보고되고 있다. Maeda T et al. Effect of shakuyaku-kanzoh-toh, a prescription composed of shakuyaku and kazoh on guinea pig ileum. J pharmacobiodynam. 6(3):150-60, 1983.) 부교감신경이 흥분하면 평활근이 수축하기도 하지만, gland가 흥분해서 분비물이 나오는 것 역시 부교감신경이 흥분해서 생긴 결과이다. 감기가 걸렸을 때 나오는 콧물 역시도 부교감신경의 흥분으로 나오는 것이다. 작약이 직접적으로 아세틸콜린을 억제하는 효과는 없지만 임상적으로 계지가작약탕이나 작약감초탕과 같은 처방들은 양방에서 항콜린제를 처방하는 경우에 사용하고 있으며, 부교감신경의 흥분으로 인해서 생긴 증상들을 가라앉혀주는 효과가 있다. 양방과 한방의 급성비염 치료 감기로 인한 비염의 경우, 그리고 후비루로 인한 기침의 경우, 양방에서는 chlorpheniramine과 같은 1세대 항히스타민제와 함께 pseudoephedrine과 같은 비충혈완화제를 함께 처방한다. 콧물은 부교감신경이 흥분해서 나오게 되는데 1세대 항히스타민제는 항콜린효과를 함께 가지고 있기 때문에 일반적으로 항콜린제를 단독으로 사용하기보다는 1세대 항히스타민제를 처방하게 되는 것이며, 비충혈완화제는 교감신경의 α-receptor에 작용하여 교감신경을 흥분시키고 혈관을 수축시켜서 코막힘을 완화시킨다. 그래서 항히스타민제는 콧물을 다스리고 비충혈완화제는 코막힘을 다스리는 목적으로 급성비염에 사용하게 된다. 요컨대 비염치료에서 양방에서 ‘항히스타민제+비충혈완화제’를 처방하는 것은 소청룡탕과 상당히 유사한 면들을 가지고 있다고 볼 수 있다. 물론 소청룡탕이 ‘發汗解表하고 溫肺化飮한다’고 표현하는 것이 한의학적으로는 적절한 표현이지만, 그 이론이 서양의학과 완전히 동떨어져 있다는 것이 아니고 개개의 약물들을 분석해보면 약리학적으로 유사성을 내포하고 있음을 알 수 있으며 현대를 살아가는 한의사에게는 또한 필요한 지식이 아닐까 싶다. 맑은 콧물 감기치료에는 ‘소청룡탕’ 추천 연교패독산 보험한약을 준비하면서 동시에 위장질환에 쓰이는 반하백출천마탕 보험한약을 준비하는 것은 조금 비효율적인 것 같다. 감기환자를 적극적으로 보기로 마음먹었으면 우선 감기환자를 다스릴 수 있는 보험한약들을 중심으로 구비해나가는 것이 더 나은 전략이라 생각된다. 그럴 경우 연교패독산과 함께 가장 먼저 추천하고픈 처방이 바로 소청룡탕이다. 비염치료뿐 아니라 기관지염에도 사용 ‘소청룡탕’하면 가장 먼저 떠오르는 것은 아마도 비염일 것이다. 아침에 일어나서 ‘엣취∼’하면서 재채기를 하며 맑은 콧물을 훌쩍거리면서 코가 막히는 경우 가장 먼저 생각나는 보험한약이 소청룡탕이다. 소청룡탕의 알레르기 비염에 대한 치료효과는 EBM에서 상당히 높은 수준의 임상시험(이중맹검법)까지 검증받은 터라, 알레르기비염 환자나 추워서 생긴 급성 비염 환자들이 내원하면 소청룡탕을 투여하기 시작하였다. 하지만 간단한 것 같으면서도 정확한 적응증을 찾기가 어려운 것이 소청룡탕이다. 감기 초기에 맑은 콧물이 나오는 경우 소청룡탕을 2∼3일분 처방하면 분명히 좋아지기는 하지만 오히려 누런 콧물로 발전하는 경우가 많이 있다. 그리고 오래된 알레르기 비염에는 기대한 만큼 효과가 잘 나타나지 않았다. 그러던 중 기관지염에 대한 소청룡탕의 임상시험논문을 접하게 되었는데, 그 후 기침환자에게 소청룡탕을 처방하면서 적응증이 조금씩 정리가 되어가는 계기가 되었다. 오래된 기침을 치료하다 한번은 임신 27주의 임산부가 내원을 했는데, 가래를 동반한 기침을 시작한 지 2개월 이상이 되었다는 것이다. 이 임산부는 임신 중에 감기약 먹기가 꺼려 치료를 적극적으로 받지 않다가 꽤 악화된 상태로 내원했다. 진료실에서도 상당히 고통스럽게 기침을 했으며 밤에는 더 심하게 한다고 호소하였다. 참으로 안타까운 순간이었다. 우선은 만성 기침에 무난하게 쓸 수 있는 삼소음 보험한약을 처방했다. 조금 나은 듯 했으나 큰 차이는 없었다. 자음강화탕 보험한약도 역시 마찬가지였다. 그러다가 기관지염에 대한 소청룡탕의 효과가 생각나서 소청룡탕 보험한약을 처방하기 시작하였다. 다행히 다음 내원 때부터 기침이 조금씩 줄기 시작하였으며, 2주 정도 소청룡탕 보험한약을 투약하고 나서야 심한 기침이 멈추었다. 그 후 건강한 남아를 순산했다는 소식도 전해 들었다. 소청룡탕은 마황, 백작, 건강, 감초, 오미자, 계지, 세신, 반하 이렇게 8가지 약물로 구성된 처방으로서 「상한론」에서 “傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而咳....小靑龍湯主之”라는 조문으로 소개 되어 있다. 소청룡탕 장액성 비루에 사용해야 감기가 걸려서 맑은 콧물(점액농양성이 아닌 장액성 비루. 心下有水氣의 水氣라는 표현이 점액성이 아닌 장액성을 의미하는 것이 아닐까 싶다)이 생기는데, 이것이 기관지에 넘어가서 기관지염을 일으켜서 기침을 하거나 위장으로 넘어가서 헛구역질을 일으키는 경우에 사용한다는 것이다. 發表를 하면서도 水氣를 따뜻하게 말려주는 처방이라고 할 수 있다. 요컨대 소청룡탕의 적응증은 상기도의 염증으로 인해서 생긴 누런 콧물이나 편도염보다는 혈관의 과민반응과 점액의 과다 생성으로 인해서 생긴 맑은 콧물 그리고 이것이 기관지로 넘어가서 생긴 기침 등이 적응증이 되는 것 같다. 꼭 콧물이 확인되지 않더라도 감기로 인해 기침이 잘 낫지 않고 지속되는 경우에도 소청룡탕 보험한약을 고려해볼 수 있다. 비류청체와 비류탁체 비류청체와 비류탁체 동의보감 진액문(涕)에 보면 ‘肺가 熱하면 콧물이 黃濁해서 고름처럼 나오고 그 방울의 크기가 彈丸과 같다. 이러한 것이 鼻中에 留하고 흘러 나오지 않으면 肺가 傷하고 肺가 傷하면 難治다. 코에 濁涕를 흘리는 것은 風熱에 속하는 症이며 淸涕를 흘리는 것은 肺冷에 屬한다.「回春」’(국역증보동의보감, 허준 저, 남산당, 1992)이라고 하여 비류청체 즉 콧물이 맑고 물처럼 흐르면 寒證에 속하고, 비류탁체 즉 콧물이 끈적하고 짙은 색이면 熱證에 속하는 것으로 나누고 있다. 실제 임상에선… 급성비염 환자의 경우 임상에서는 ‘비류청체 = 맑은 콧물 = 한증 = 소청룡탕’ 그리고 ‘비류탁체 = 노란 콧물 = 열증 =형개연교탕’ 대체로 이렇게 나눌 수 있겠지만, 실제 임상을 해보면 이렇게 이분법적으로 나누는 것이 애매한 경우들이 많고 전반적인 상황을 함께 고려해야 보다 정확한 변증을 할 수 있는 것 같다. 이 부분에 있어 두 가지 문제제기를 하고 싶은데 첫째는 비류청체와 비류탁체로만 나누는 것이 바람직하냐는 문제이고 두 번째는 ‘비류청체 = 한증’이고 ‘비류탁체 = 열증’ 이렇게 나누는 것이 항상 맞느냐는 것이다. 첫째 콧물의 성상에 대해서 이야기 해보자면 맑은 콧물을 훌쩍거리는 경우는 청체라고 할 수 있고, 끈적하고 누런 콧물은 탁체라고 할 수 있지만 실제 임상에서는 누러면서도 약간 끈적한 정도의 콧물이 대부분이기 때문에 탁체와 청체로 정확히 나누기 힘든 경우가 많다. 즉 누가 봐도 수양성인 경우나 혹은 비강 내에 화농성 비루가 관찰되는 경우는 각각 청체와 탁체로 나눌 수 있지만, 사실 환자들이 ‘콧물이 흘러요’라고 호소하는 경우들은 대부분 수양성 비루도 아니고 화농성 비루도 아닌 너무 줄줄 흐르지도 않고 약간 끈적거리고 탁한 정도의 ‘그냥 보통 콧물’이 가장 많다. 이럴 경우 환자나 보호자에게 “맑은 콧물을 흘려요? 끈적한 콧물을 흘려요?” 이렇게 물어봐서 대답하는 것만으로 비류탁체와 비류청체를 나누는 것은 곤란하다는 생각이다. 양방에서도 콧물이 흐를 경우 비루(rhinorrhea)라고만 차팅을 하듯이 우리도 비류탁체와 비류청체가 명확치 않을 경우는 우선 ‘鼻涕’ 정도로 차팅을 해두는 것도 고려해볼 만하다고 본다. 알레르기성 비염으로 내원하다 2009년 가을에 초등학교 5학년 남학생이 내원했었다. 1달 전부터 코가 막히고 콧물은 끈적하다고 하였으며 이비인후과에서 알레르기 비염으로 진단 받았다고 하였다. 비염은 1년 전부터 시작되었는데 조금 추워지거나 온도차가 심하면 몇 주 동안 비염이 지속된다고 하였다. 키는 1m59에 몸무게는 45.5kg으로 상당히 마른 편이었으며 얼굴은 약간 검은 편이었다. 소화기는 큰 문제가 없었으며 추위를 많이 타고 찬물을 좋아한다고 하였다. 비류탁체, 즉 콧물이 끈적하다고 표현을 하여 형개연교탕을 처방할까 망설였으나 비내시경상 화농성 비루는 관찰되지 않았으며, 마르고 추위도 많이 타고 맥도 약한 편이어서 風寒證으로 변증을 하고 소청룡탕을 3일분 처방하였다. 3일후에 내원했는데 증세가 호전되었다고 해서 다시 소청룡탕을 3일분 처방하였다. 그 후에도 봄이나 가을에 비염이 생기면 소청룡탕 보험한약을 3일분씩 처방하였으며, 그때 마다 비염이 호전되어 잘 넘겼었다. 2010년 봄에는 면역력을 증강시키는 보약처방을 권해서 복용시키기도 하였다. 다양한 정황을 살펴야 그럼에도 불구하고 급성 비염환자에 있어 ‘비류청체 = 한증 = 소청룡탕’ ‘비류탁체 = 열증 = 형개연교탕’ 이라는 등식이 불필요하다는 주장은 아니다. 오히려 이렇게 큰 그림을 그려놓고 예외적인 경우들을 정리해나가면 더 유용할 것이라 생각된다. 부교감신경이 흥분해서 나타나는 secretion 위주의 감기인 경우 소청룡탕을 처방하고, 누런 콧물이나 편도종창 중이염 등 화농성 염증으로 발전하여 항생제 처방을 고려하게 되는 경우는 연교패독산이나 형개연교탕을 처방한다(보험한약 임상사례 25편)고 할 수 있다. 하지만 아이들 같은 경우 감기 초기에 발열이 나고 해열이 되면서 맑은 콧물을 흘리는 경우가 있는데, 이때는 비류청체일지라도 소청룡탕을 처방하면 바로 콧물이 끈적하게 되는 경우가 많아서 오히려 형개연교탕이 적절했으며, 상기 환자와 같이 비염이 2~3주 이상 지속되면서 코가 막히고 약간 끈적한 콧물이 흐를 경우는 비류탁체라고 표현할 수 있지만 화농성 비루가 관찰되지 않으면서 동시에 추위에 의해 증세가 악화될 때는 오히려 풍한으로 변증이 되어 소청룡탕이 적증인 경우도 있다. (이준우/민족의학신문연재자료) 처방해설: 과량의 IgE가 비만세포(Mast cell)에 작용하여 화학매개체를 유리함으로써 -선분비가 항진되어 콧물, 재채기 등의 알러지비염 증상을 나타내고 -기관지 평활근을 수축시켜 기침, 호흡곤란 등의 증상을 나타내는 등 제1형 알러지 염증증상을 나타낼 때 과량의 IgE의 분비를 억제하고 비만세포막을 강화하며 비만세포(Mast cell)에서 화학물질의 유리를 억제함으로써 알러지 천식, 알러지비염 등 제1형 알러지를 개선한다. 천식이나 감기로 인한 -기침에 진해작용을 하고 기침과 천식에 진경작용을 한다. (한방의 약리해설)
처방	半夏 6.0 麻黃 4.0 白芍藥 4.0 乾薑 4.0 桂枝 4.0 細辛 4.0 五味子 4.0 甘草炙 4.0