의료보험

형개연교탕

방약합편

대분류	외관과
소분류	비
주치	이정이농이롱비구비연비통이방풍건성전비염
해설	* 의료보험내용; 이정: 외이익농양 이농: 화농성 및 상세불명의 중이염 이통: 이통 비구: 급성비인두염 비연: 급성부비동염 비통: 급성부비동염 이방풍: 상세불명의 외이장애 건성전비염: 만성비염 관련참고자료: 두드러기 치료에 ‘형개연교탕’ 두드러기와 은진 두드러기와 은진 두드러기는 창백하고 약간 올라온 중심부(팽진)와 주변부의 발적으로 둘러싸인 가려움증을 동반한 전신적 발진이다. 두드러기는 표피층으로 혈관에서 새어나온 혈장이 유입되면서 생긴 것인데, 대부분의 두드러기 초기 피부반응(early-phase cutaneous reaction)은 비만세포로부터 분비되는 히스타민에 의한 다양한 염증반응으로 일어나며, 그 결과로 즉시 팽진과 발적이 일어난다. 후기 피부반응(late-phase cutaneous response)은 다양한 비만세포 매개체(사이토카인, chemokine, 류코트리엔 등)에 의해서 일어나고, 이들이 탈과립된 부위에 염증세포를 동원하는 역할을 한다.(「소아알레르기 호흡기학」, 대한 알레르기 및 호흡기학회 편, 군자출판사, 2005) 「동의보감」隱疹門에 보면, “隱疹은 많이 脾에 속하니 은은하게 피부의 사이에 있는 고로 隱疹이라고 한다. … 疹이란 증은 붉은 사마귀 같은 것이 은은하게 피부 밖에 나타나며 가렵기만 하고 종통하지는 않는 증이니 이름을 은진이라고 한다”고 하여 지금의 두드러기에 해당한다고 볼 수 있다. 透疹과 항히스타민제 두드러기의 치료는 H1 항히스타민제의 복용으로 시작되며 심한 두드러기나 만성 두드러기에서 스테로이드요법을 제한적으로 사용할 수 있다. H2 항히스타민제를 병행하거나 leukotriene 길항제 등을 사용하기도 한다. 한의학에서도 급성두드러기에 사용할 수 있는 약재들은 형개 방풍 갈근 승마 우방자 선태 등과 같은 ‘투진’의 효능을 가진 발산제들이 가장 유사하다고 할 수 있을 것이다. 예컨대 형개의 경우 IgE 매개 피부 알레르기 반응과 인간 비만세포주로부터 히스타민 방출을 감소시켰으며, 염증 전구성 cytokines의 유전자 발현과 분비를 감소시키는 효능을 가지고 있다.(Yoo JS et al. Anti-allergic effects of Schizonepeta tenuifolia on mast cell-medicated allergy model. Natural Product Sciences 2011;17(3):239-244) 급성 두드러기에 형개연교탕 작년 10월경에 20대 중반의 여환이 손등 목 허리 팔다리(접히는 부분이 심함) 등에 팽진과 소양감을 호소하며 내원하였다. 4일 전에 발병하였는데 발병 시에 대학병원 응급실에 방문해서 항히스타민제를 처방받았으며, 약을 복용하면 두드러기가 가라앉고 어느 정도 시간이 지나면 다시 반복된다고 하였다. 가려움증은 밤에 심해진다고 하였으며 특별히 두드러기를 유발시키는 원인을 모르겠다고 하였다. 두드러기는 2009년도에 처음 시작되었는데 2010년도에는 1달에 한번 꼴로 두드러기가 발생하였으나 2011년도 10월에는 1년 만에 처음 생겼다고 하였다. 체격은 좋은 편이였으며 얼굴은 희고 피부는 건조했으며 손발이 차고 추위를 많이 탄다고 하였다. 반면에 땀을 많이 흘리고 차가운 물을 좋아하며 물을 자주 마신다고 하였다. 진찰을 마친 연후에 겉은 냉하지만 본질적으로 속에 열이 있는 체질이라 판단하였으며, 우선 황련해독탕 보험한약을 처방하였다. 그런데 다음날 내원해서는 두드러기가 훨씬 더 심해졌다는 것이다. 목 부위는 눈에 띄게 심해지고 등허리 부위나 팔다리도 팽진이 크고 넓어졌으며 가려움도 심해졌다고 호소하였다. 그래서 형개연교탕 보험한약으로 처방을 변경하였다. 두드러기는 다음날부터 가라앉았으며 3일후에 내원하였을 때는 더 이상 두드러기가 나지 않는다고 하였으며, 육안으로도 관찰되지 않았다. 그로부터 1주일 후에 다시 내원하였는데 1주일동안 두드러기가 나지 않고 괜찮다고 하였으며 그것으로 치료는 종결되었다. 고찰 3년 전에 처음 발병하였고 중간에도 자주 나타났기 때문에 처음에는 만성 두드러기로 판단하고 淸熱하는 황련해독탕 보험한약을 처방하였으나, 이는 필자의 판단착오였다고 생각된다. 처음 발병은 오래되었지만 이번에 발병한 것은 1년 만에 다시 나타난 것이기에 새롭게 두드러기가 생긴 것으로 볼 수 있는 것 같다. 그러므로 火熱證이 아니라 風熱證으로 변증할 수 있으며, 형개연교탕 보험한약이 유효했던 것으로 생각된다. ‘형개연교탕=항히스타민제’라고 할 수는 없지만 형개연교탕의 구성약물이나 주치증으로 볼 때 항히스타민제와 유사한 부분이 많다고 생각되며 항히스타민제를 투약하고자 하는 질환에 風熱로 변증될 경우 가장 우선적으로 선택해볼 수 있는 보험한약이 아닐까 싶다.(형개연교탕은 즉시형 과민반응에서부터 지연형 과민반응에 걸쳐 넓게 작용한다고 생각되기 때문에 항알레르기 효과가 있다고 표현하는 것이 적절하다고 생각된다.) 만성 중이염에 형개연교탕 형개·방풍·강활·독활 「동의수세보원」 형방지황탕조문에 보면 “荊芥防風羌活獨活俱是補陰藥”이라고 하고 있으며, “荊防大淸胸膈散風羌獨大補膀胱眞陰”이라고 하고 있다. 즉 형개 방풍은 인체전면(흉격)에 작용하여 풍을 산하고 강활과 독활은 인체후면(방광)에 작용하여 음을 보한다고 하고 있으며 모두 보음한다고 표한하고 있다. 그리고 「방약합편」 인삼패독산 조문을 보면 “治傷寒時氣發熱頭痛肢體痛及傷風咳嗽鼻塞聲重”이라고 되어 있고, “加荊芥防風治疫及大頭瘟”이라고 하였으며, “加連翹金銀花治癰疽初發寒熱甚似傷寒”이라고 하였다. 즉 인삼패독산에는 강활과 독활이 들어있는데 형개와 방풍이 들어가면서 피부 쪽에 생긴 풍열을 다스리는 것이다. 다른 처방들도 살펴보면, 형개 방풍은 형개연교탕이나 소풍산 등 주로 피부질환이나 비염 중이염 등 점막에 염증이 생기는 경우에 활용을 하고 있으며, 강활과 독활은 독활기생탕 강활속단탕 대강활탕 등 주고 관절을 중심으로 근골격계에 생기는 염증 즉 ‘통증’을 다스리는 역할을 한다. 양방의학에서도 비슷한 양상을 볼 수 있는데, 근골격계에 생기는 통증은 NSAIDS로 다스리지만 피부염이나 비염 중이염 등 점막에 생기는 염증에는 항히스타민제나 스테로이드 항생제 등을 중심으로 처방하고 있다. 이들의 계통성을 정리해보면 다음과 같다. ● 흉격(인체전면) - 형개 방풍 - 피부 코 귀 등 점막의 염증 - 항히스타민제 ● 방광(인체후면) - 강활 독활 - 근육과 관절 등에 생긴 염증 - NSAIDS 재발되는 중이염 어린이 올 4월 말에 4세 여자 어린이가 양방병원에서 중이염 치료도중 내원하였다. 2010년도에 중이염이 시작되어 양쪽 고막에 튜브를 삽입하였는데, 올해 1월부터 중이염이 다시 재발해서 치료도중에 다시 수술해야 한다는 이야기를 듣고 한방치료의 가능성을 타진하기 위해 내원한 것이다. 약간의 난청 이외에는 별다른 증세는 없었으며, 고막에는 화농된 이루가 양측 귀에 모두 보였으며, 비강내에도 누런 콧물이 가득 차 있었다. 손발에 열이 많고 더위를 많이 타는 편이고, 대변은 약간 딱딱한 편이라고 하였으며, 맥은 홍삭하고 설홍태윤해서 풍열로 변증을 내리고 형개연교탕 보험한약을 처방하였다. 4세인 경우 형개연교탕 권장량이 1/2봉지로 되어 있는데, 필자는 초기이거나 심할 경우는 한 봉지씩 하루 두 번을 복용케 한다. 이 여자 어린이도 한 봉지씩 하루 두 번 복용케 하였으며, 청궁 비익혈 등에 피내침을 붙여주고 2일 후에 내원케 하였다. 만성중이염의 경우 증상이 뚜렷하지 않아서 고막상태와 비강내 상태를 통해서 경과를 확인할 수밖에 없는데, 2일 후에 내원했을 때 화농성 이루와 비루가 줄어들기 시작했으며, 그 후로 3일에 한번정도 내원했는데, 10일째는 비루가 거의 관찰이 안 되었으며, 2주 후에는 이루가 거의 확인이 안 되었다. 치료를 종결하고도 10일 후에 오른쪽 귀에 중이염이 다시 관찰되어 1주일 정도 치료 후에 호전되었으며, 한동안 괜찮다가 9월 중순에 다시 중이염이 재발되어 형개연교탕과 피내침치료를 2주정도 시행 후에 호전되었다. 병원에서도 수술할 필요가 없다고 하였다고 한다. <사진 참조> 급만성중이염에 형개연교탕 형개연교탕의 적응증은 축농증ㆍ만성 비염ㆍ만성 편도선염ㆍ급만성 중이염ㆍ만성 경부악하부 임파절열ㆍ여드름ㆍ습진 등이 해당되며, 특히 체력이 중간정도인 사람을 중심으로 폭넓게 사용하는데, 안면ㆍ귀ㆍ인두ㆍ상기도 등에 발생하는 염증성 제질환 특히 만성화한 것에 더욱 좋다.(「한방처방의 동서의학적 해석」 조기호 편저 퍼시픽출판사 2006) 필자의 경우 급성중이염에는 형개연교탕을 제1선택 처방으로 삼고 있다. 상기 환자와 같은 만성중이염의 경우는 우선 형개연교탕 보험한약을 사용하면서 화농성 이루를 치료하고, 치료가 끝나더라도 재발을 방지하기 위해 체질에 맞게 보약을 처방할 것을 권한다. 보험한약 임상사례 18편(2011.9.8일자)에서 소개된 논문처럼 보약을 통한 면역력강화가 중이염에 자주 걸리는 어린이들의 중이염 재발을 줄여줄 수 있기 때문이다 형개연교탕 지루성피부염을 치료하다 금의 장기들 한의학에서 오행 중 금에 해당하는 장기들에는 폐 코 피부 대장 등이 해당되는데, 이들은 주로 외부환경에 1차적으로 인체가 노출되고 있는 부분이며, 인체의 방어벽을 형성하고 있는 곳이라 할 수 있다. 이 장기들은 주로 약산성이나 산성을 띠면서 세균을 죽이고 알레르기라고 하는 항원항체 반응을 일으켜 이종물질로부터 생체를 보호하는 역할을 한다. 즉 한의학에서 금에 해당하는 장기들은 인체의 최전방 방어선에 해당한다고 볼 수 있으며, 다양한 방어시스템으로 인체를 보호하는 역할을 한다. 피부염에는 NSAID 사용 안해 근골격계의 염증을 가라앉히기 위해 NSAID를 사용하는데 반해 피부에 생긴 염증에는 NSAID를 거의 사용하지 않고 대신에 스테로이드, 항균제, 항히스타민제 등을 활용하여 염증을 가라앉히는 것을 볼 수 있다. 이는 우리 한의학에서도 비슷하게 나타나는데 피부의 염증을 가라앉히는 처방에는 발산지제 중에서도 강활이나 독활과 같은 약재보다는 형개와 방풍과 같은 약재를 주로 사용하고 있으며, 아울러 금은화 연교 등 청열지제를 중심으로 처방이 구성되고 있음을 알 수 있다. 지루성피부염에 형개연교탕 작년 11월 군복무중인 20대 남자환자가 요통이 있어 휴가기간 중에 침 치료를 받으러 왔다. 치료를 받고 나서 이야기하기를 2년 전부터 지루성 피부염으로 고생하고 있는데 머리가 가렵고 비듬이 많다는 것이다. 피부과에서 치료를 받았으나 크게 호전이 없어서 한방으로 혹시 방법이 없는지 문의를 해왔다. 휴가가 얼마 남지 않아 탕약을 권할 상황은 아니라 생각되어 형개연교탕 보험한약을 5일분 처방하였다. 다음 내원 시 머리가 덜 가렵다고 하였으며 7일분을 더 처방하였다. 올 5월에는 휴가 나오자마자 지루성피부염치료를 위해 본원에 내원하였으며 보험한약과 함께 염증을 가라앉히는 침 치료를 병행하였다. 4차례 치료 후 가려움증이 20∼30% 정도로 줄어 처음보다 훨씬 덜 가렵다고 하였다. 그래서 복귀해서 복용하도록 2주분 더 처방하였다. 지루성피부염은? 지루성피부염은 피지선이 활발히 분포하는 부위인 두부와 상체를 침범하는 인설상의 표재성습진이 특징인 만성염증질환이다. 지루성피부염은 건성 혹은 기름기가 있는 인설이 특징이며, 다양한 모양과 크기의 분홍색 또는 황색의 반을 형성하고 호전과 악화를 되풀이하며 약간의 소양감을 동반한다.(최신가정의학, 대한가정의학회편, 한국의학, 2007) 상기 환자는 마르고 열이 많은 체질이고 기름기가 있는 인설과 소양감을 동반하여 풍열로 변증이 되어 형개연교탕을 처방하였으며, 소양감을 많이 줄일 수 있었다. 상기 환자의 경우 완치된 것은 아니지만 증세가 호전되어 삶의 질이 향상된 것으로도 크게 도움이 되었다고 생각된다. 누런 콧물감기에는 ‘형개연교탕’ 국소적 염증소견 뚜렷한 경우 사용 ‘형개연교탕’ 국소염증에 잘 들어 맑은 콧물에 ‘소청룡탕’을 쓴다면 누런 콧물에 가장 우선적으로 선택해볼 수 있는 처방은 ‘형개연교탕’일 것이다. 「동의보감」에 ‘형개연교탕’의 쓰임으로 두 가지가 소개되어 있는데, 하나는 鼻淵에 쓰는 처방이고, 하나는 兩耳의 腫痛에 쓰는 처방이다. 두 가지의 처방내용은 약물 한가지씩이 다르긴 하지만 이 조문들을 보면, 형개연교탕의 방의는 국소적인 염증소견이 뚜렷한 경우에 사용할 수 있음을 시사하고 있다. 그래서 형개연교탕은 감기 초기 오한발열 두통 지절통 등 표증에 해당하는 증상이 소실된 후 비염, 부비동염, 편도염, 중이염 등 국소적인 염증이 부각되었을 때 가장 우선적으로 써볼 수 있는 처방이며, 피부에 생긴 염증 등에도 활용해 볼 수 있다. 편도선염으로 인한 고열을 다스려 평소에 한약을 지으러 오던 초등학교 1학년 여자 아이가 있었는데, 한번은 감기로 내원하였다. 편도가 붓고 고열이 있어 병원에 가서 처방을 받았는데, 열이 떨어지지 않아 보약을 먹여서 치료하고 싶다고 내원한 것이었다. 체온을 재보니 39도였다. 그래서 부모님에게 “지금 보약을 짓는 것보다도 열이 떨어지는 것이 우선이니 보험한약을 3일분 처방한 후 경과를 봐서 열이 떨어지면 보약을 처방해드리겠습니다”라고 설득시키고, 형개연교탕 3일분을 처방했다. 처음에 부모도 반신반의하였으나 설득에 응해 처방을 받아갔고, 3일 후에 다시 내원했는데 형개연교탕 복용 후 다음날 열이 떨어졌다고 하였다. 그래서 형개연교탕 3일분을 더 처방하였으며 그와 함께 감기로 인해 떨어진 체력을 회복시키는 보약을 처방하였다. 활용범위를 잘 잡아야 형개연교탕으로 모든 염증을 다스릴 수 있었던 것은 아니다. 가벼운 비염인데도 치료가 잘 안 되는 경우도 있었다. 화농이 심할 경우에는 급한 불을 끄기 위해서 양방병원에서 항생제를 처방받기를 권하기도 하였다. 중요한 점은 염증의 부위와 정도 그리고 상황에 맞게 프로토콜을 만들어서 형개연교탕의 활용범위를 찾아나가는 것이라 생각된다. 그런 의미에서 염증의 부위가 뚜렷할 경우 우선적으로 선택해볼 수 있는 보험한약이 ‘형개연교탕’이라고 생각되며, 적절하게 활용할 경우 적응증의 범위가 상당히 넓은 처방라고 생각된다. 비류청체와 비류탁체 동의보감 진액문(涕)에 보면 ‘肺가 熱하면 콧물이 黃濁해서 고름처럼 나오고 그 방울의 크기가 彈丸과 같다. 이러한 것이 鼻中에 留하고 흘러 나오지 않으면 肺가 傷하고 肺가 傷하면 難治다. 코에 濁涕를 흘리는 것은 風熱에 속하는 症이며 淸涕를 흘리는 것은 肺冷에 屬한다.「回春」’(국역증보동의보감, 허준 저, 남산당, 1992)이라고 하여 비류청체 즉 콧물이 맑고 물처럼 흐르면 寒證에 속하고, 비류탁체 즉 콧물이 끈적하고 짙은 색이면 熱證에 속하는 것으로 나누고 있다. 실제 임상에선… 급성비염 환자의 경우 임상에서는 ‘비류청체 = 맑은 콧물 = 한증 = 소청룡탕’ 그리고 ‘비류탁체 = 노란 콧물 = 열증 =형개연교탕’ 대체로 이렇게 나눌 수 있겠지만, 실제 임상을 해보면 이렇게 이분법적으로 나누는 것이 애매한 경우들이 많고 전반적인 상황을 함께 고려해야 보다 정확한 변증을 할 수 있는 것 같다. 이 부분에 있어 두 가지 문제제기를 하고 싶은데 첫째는 비류청체와 비류탁체로만 나누는 것이 바람직하냐는 문제이고 두 번째는 ‘비류청체 = 한증’이고 ‘비류탁체 = 열증’ 이렇게 나누는 것이 항상 맞느냐는 것이다. 첫째 콧물의 성상에 대해서 이야기 해보자면 맑은 콧물을 훌쩍거리는 경우는 청체라고 할 수 있고, 끈적하고 누런 콧물은 탁체라고 할 수 있지만 실제 임상에서는 누러면서도 약간 끈적한 정도의 콧물이 대부분이기 때문에 탁체와 청체로 정확히 나누기 힘든 경우가 많다. 즉 누가 봐도 수양성인 경우나 혹은 비강 내에 화농성 비루가 관찰되는 경우는 각각 청체와 탁체로 나눌 수 있지만, 사실 환자들이 ‘콧물이 흘러요’라고 호소하는 경우들은 대부분 수양성 비루도 아니고 화농성 비루도 아닌 너무 줄줄 흐르지도 않고 약간 끈적거리고 탁한 정도의 ‘그냥 보통 콧물’이 가장 많다. 이럴 경우 환자나 보호자에게 “맑은 콧물을 흘려요? 끈적한 콧물을 흘려요?” 이렇게 물어봐서 대답하는 것만으로 비류탁체와 비류청체를 나누는 것은 곤란하다는 생각이다. 양방에서도 콧물이 흐를 경우 비루(rhinorrhea)라고만 차팅을 하듯이 우리도 비류탁체와 비류청체가 명확치 않을 경우는 우선 ‘鼻涕’ 정도로 차팅을 해두는 것도 고려해볼 만하다고 본다. 알레르기성 비염으로 내원하다 2009년 가을에 초등학교 5학년 남학생이 내원했었다. 1달 전부터 코가 막히고 콧물은 끈적하다고 하였으며 이비인후과에서 알레르기 비염으로 진단 받았다고 하였다. 비염은 1년 전부터 시작되었는데 조금 추워지거나 온도차가 심하면 몇 주 동안 비염이 지속된다고 하였다. 키는 1m59에 몸무게는 45.5kg으로 상당히 마른 편이었으며 얼굴은 약간 검은 편이었다. 소화기는 큰 문제가 없었으며 추위를 많이 타고 찬물을 좋아한다고 하였다. 비류탁체, 즉 콧물이 끈적하다고 표현을 하여 형개연교탕을 처방할까 망설였으나 비내시경상 화농성 비루는 관찰되지 않았으며, 마르고 추위도 많이 타고 맥도 약한 편이어서 風寒證으로 변증을 하고 소청룡탕을 3일분 처방하였다. 3일후에 내원했는데 증세가 호전되었다고 해서 다시 소청룡탕을 3일분 처방하였다. 그 후에도 봄이나 가을에 비염이 생기면 소청룡탕 보험한약을 3일분씩 처방하였으며, 그때 마다 비염이 호전되어 잘 넘겼었다. 2010년 봄에는 면역력을 증강시키는 보약처방을 권해서 복용시키기도 하였다. 다양한 정황을 살펴야 그럼에도 불구하고 급성 비염환자에 있어 ‘비류청체 = 한증 = 소청룡탕’ ‘비류탁체 = 열증 = 형개연교탕’ 이라는 등식이 불필요하다는 주장은 아니다. 오히려 이렇게 큰 그림을 그려놓고 예외적인 경우들을 정리해나가면 더 유용할 것이라 생각된다. 부교감신경이 흥분해서 나타나는 secretion 위주의 감기인 경우 소청룡탕을 처방하고, 누런 콧물이나 편도종창 중이염 등 화농성 염증으로 발전하여 항생제 처방을 고려하게 되는 경우는 연교패독산이나 형개연교탕을 처방한다(보험한약 임상사례 25편)고 할 수 있다. 하지만 아이들 같은 경우 감기 초기에 발열이 나고 해열이 되면서 맑은 콧물을 흘리는 경우가 있는데, 이때는 비류청체일지라도 소청룡탕을 처방하면 바로 콧물이 끈적하게 되는 경우가 많아서 오히려 형개연교탕이 적절했으며, 상기 환자와 같이 비염이 2~3주 이상 지속되면서 코가 막히고 약간 끈적한 콧물이 흐를 경우는 비류탁체라고 표현할 수 있지만 화농성 비루가 관찰되지 않으면서 동시에 추위에 의해 증세가 악화될 때는 오히려 풍한으로 변증이 되어 소청룡탕이 적증인 경우도 있다. 위식도역류질환 2011년에는 2개월 전부터 시작된 인후불쾌감으로 20대 후반의 여자 환자가 내원하였는데, 내시경상 역류성식도염을 진단받고 온 것이다. 특별히 위장 증상이 심하지 않고, 위산의 역류로 인한 인후부위 증상만 있어 역류성후두염으로 진단을 내릴 수 있을 것이다. 탕약을 원해서 처음에는 탕약 처방을 했었는데, 큰 차도가 없었다. 그러다 오른쪽 귀에 외이도염이 생겨서 형개연교탕 보험한약을 3일분 처방하였는데, 외이도염 뿐 아니라 역류성후두염으로 인한 인후불쾌감도 호전된다고 하였다. 이 환자의 경우 자극적인 음식을 먹으면 종종 인후불쾌감이 생겼으며 그럴 때마다 침치료와 함께 형개연교탕 보험한약으로 증상을 호전시킬 수 있었다. (이준우/민족의학신문연재자료) 처방해설: 평소에 혈허하면서 면역능이 약한 체질자가 -혈허로 피부는 건조하며 교감신경 흥분체질자여서 신경이 예민하고 혈액의 점도가 높아서 만성 세균성 염증이 있거나 만성 바이러스성 염증이나 만성 알러지가 낫지 않을 때 *신경을 안정시키며 항균작용을 하고 항바이러스작용을 하며 소염작용을 하고 조혈작용을 하며 항알러지 작용을 하여 체질을 개선한다. (한방의 약리해설)
처방	형개(Ex) 1.4 연교(Ex) 1.4 방풍(Ex) 2.8 당귀(Ex) 2.8 천궁(Ex) 2.8 시호(Ex) 1.4 지각(Ex) 2.8 황금(Ex) 2.8 백지(Ex) 2.8 길경(Ex) 2.8 감초(Ex) 2.0 작약(Ex) 2.8 치자(Ex) 2.8