의료보험

반하백출천마탕

방약합편

대분류	운동기질환
소분류	두통
주치	담음현훈구토두통중이성현훈
해설	* 의료보험내용; 담음위완통: 소화불량 담허이명: 이명 담음복통: 복강질환 담궐두통: 상세불명의 편두통 미궐두통: 뇌의 기타장애 습열두통: 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 풍열두통: 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 습궐두통: 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 습담토: 상세불명의 만성위염 풍훈: 현기 및 어지러움 열훈: 본태성 고혈압 담훈: 현기 및 어지러움 기토: 구역 및 구토 <목표> 평소에 위장이 허약한 자로서 위내정수가 있으며 외감과 정신적쇼크, 또는 식사의 불섭생 등에 의하여 위내의 수독이 동요하여 상역하고 두통과 현훈, 구토를 발하는 자를 목표로 한다. 아토니형의 체질로서 빈혈성이며 여위고 脈腹이 다함께 연약하며 심하비만, 견비통, 背張, 족랭, 전신권태 등을 호소한다. 두통은 대개 미릉골로부터 정수리(뇌천)의 천문, 천정, 백회혈의 주변이 가장 심하다. 저혈압인 자가 많으나 위장이 약한 자로서 혈압이 높은 자에게도 일어난다. 구토는 淡水 또는 粘汁을 토하며 혹은 헛기침만 하면서 아무것도 나오지 않는 일도 있다. 현훈은 여러가지가 있는데 가벼은 것은 흔들흔들하여 일어나 있지 못하는 자, 일어나든지 눕든지 하면 어지러은 자, 발작성으로 눈을 떠도 신체를 움직여도 이야기를 하여도 심한 현훈이 일어나는 자, 구름 위에 떠 있는 것 같다고 하는 자, 배를 타고 흔들리는 것 같다고 하는 자 등 각양각색이다. 식후에 신체가 나른하고 잠이 온다고 하는 자도 본방의 목표이다. 관련참고자료: 위기능장애로 인한 구취에 반하백출천마탕 구취로 내원하다 2010년 8월에 연초부터 시작된 구취로 50대 초반 여자환자가 내원하였다. 구취는 주로 식후에 심해진다고 하였으며, 입이 마른다고 하였다. 대변은 보고 나도 시원하지 않다고 하였으며, 손발이 원래는 찼으나 폐경 후에 손발이 뜨거워졌다고 하였다. 기타 식사나 수면은 큰 이상이 없었다. 구강 내 문제는 없었으며 식후에 심해진다고 하여 우선은 胃熱證으로 변증을 하고 침 치료와 함께 반하사심탕 보험한약을 3일분 처방하였다. 2일 후에 다시 내원하였는데 차도가 별로 없다고 하였다. 폐경 후에 땀도 많이 나고 더위도 많이 타고 손발이 뜨거워지는 등 熱證 경향이 생겼다고 하였으나, 맥은 滑弱하였고 혀도 淡紅色이었으며 폐경 전에는 손발도 차고 추위도 많이 탔었다고 하는 등 원래는 寒證 경향이며 구취도 상당히 오래된 점 등으로 보아 胃虛證으로 변증을 변경하고 반하백출천마탕 보험한약을 3일분 처방하였다. 4일 후에 내원해서는 입 냄새가 조금 덜하다고 표현하였으며 그 후로 한 달간 총 10차례 침 치료와 함께 반하백출천마탕 보험한약을 처방받고 입 냄새는 더 이상 나지 않는다고 하였다. 그리고 대변을 보고 나서 후중감이 있었는데, 치료를 하면서 후중감도 소실되었다. 입 냄새와 함께 구건 증상도 조금씩 호전되어 50% 정도까지는 개선되었으나 구건 증상은 마무리가 되지 않았으며 그 후로 2~3차례 더 치료 후 구건 증상은 마무리가 되지 않는 채 치료를 종결하였다. 구취 구취는 입안의 박테리아가 단백질을 분해하면서 생기는 휘발성 황화합물로 인해 입에서 불쾌한 냄새가 나는 증상이다. 혀의 안쪽에 서식하는 많은 양의 박테리아가 입 안에 남아있는 음식물 찌꺼기, 죽은 세포, 콧물 등을 부패시키는 과정에서 썩은 달걀 냄새를 발생시키게 된다(네이버 의료정보, 서울대학교병원 제공). 입 냄새의 대부분은 치아, 잇몸, 혀, 인두 등 구강에 원인이 있지만, 먹는 음식과 이를 소화시키는 위장 기능의 장애도 원인이 된다. 구취에 반하백출천마탕을 사용하는 경우는 역류성 식도염과 같은 위장기능의 장애로 인한 경우에 해당한다고 볼 수 있으며, 특히 상기 환자와 같이 식후에 증세가 심해고 경과가 비교적 오래되었을 경우에 적절하다고 생각된다. 위장운동촉진제와 반하백출천마탕 위장관 운동이 저하되어 있는 경우 구역질 구토 소화불량 등이 나타나며, 위장운동 촉진제(prokinetics)를 처방하는데, 위장운동촉진제는 장운동의 동조(coordination)를 유발하여 장 내용물의 이동을 촉진하는 약물이다. 현재 주로 쓰이는 장운동 촉진제는 근육층 신경총의 뉴론에 작용하는 도파민성 D2 수용체 봉쇄제인 Metoclopramide, Domperidone와 세로토닌성 5-HT4 수용체 효현제인 Cisapride, Tegaserod 등이 해당하는데, Cisapride는 심혈관계 부작용으로 현재 사용을 하지 못하고 있으며, Metocloparamide도 대량 투여시 신경과민, 근 긴장 이상이 흔하며 추체외로 증상으로 파킨슨 증후군이 나타날 수 있다(안영수 엮음, 이우주의 약리학강의 제 6판, 의학문화사, 2008). 이에 반해 반하백출천마탕의 모태가 되는 육군자탕은 식욕부진, 위부팽만감, 위부불쾌감, 그득함, 구토증 등 운동부전형 상복부증상에 유효함이 이중맹검 군간 비교법으로 확인되었으며, 만성 위염 등의 다양한 소화기 증상에 대하여 Cisapride보다 개선도가 높고, 임상상 유용하다고 평가되었다(일본동양의학회 EBM 특별위원회 편저, 근거중심의 한방처방, 군자출판사, 2011). 이렇게 기계적 소화기능이 약해져서 나타나는 다양한 증상들이 胃虛證으로 변증이 되었을 때 우리 실정에 맞게 반하백출천마탕 보험한약을 활용해볼 수 있겠다. 위장질환 다스리는 ‘반하백출천마탕’ 기능성 위장질환에 육군자탕이 효과 좋아 ...그런 면에서 일본의 한방진료를 벤치마킹할 필요가 있다고 생각된다. 일본에서는 한방진료를 전문적으로 하는 의사들이 대부분 표준화된 보험한약을 위주로 처방하고 있으며 임상연구를 통해서 그 효과를 검증하고 있다. 그러므로 일본에서 한방진료를 하는 의사들은 보편적인 프로토콜을 가지고 있다고 볼 수 있다. 그 중 기능성 위장질환에 대해서는 육군자탕을 이용한 임상연구가 활발한데, 4주 이상 지속된 식욕부진, 상복부 불쾌감, 메스꺼움 등 운동부전형 증상(dysmotility-like dyspepsia)에 육군자탕 투여군이 저용량 대조군에 비해서 유의하게 효과가 있음이 이중맹검을 이용한 다기관 임상시험을 통해서 밝혀졌다.(조기호역 한방처방의 EBM, 고려의학, 1998.) 육군자탕 대신 반하백출천마탕 사용 육군자탕은 우리 보험한약 품목 중에는 아직 없다. 하지만 육군자탕을 모태로 하고 적응증도 폭넓은 반하백출천마탕 보험한약이 있기에 기능성 위장질환에 반하백출천마탕 보험한약을 활용하기 시작하였다. 특히 기억에 남는 20살 젊은 여환이 있었는데 내원 5일 전부터 입맛을 잃고 미식거리고 구토해서 병원에 입원, 각종 검사와 치료로도 호전이 없어 한의원에 내원했었다. 탕약을 지으러 왔지만 필자는 우선 침치료와 반하백출천마탕 보험한약을 권했고 지속적인 내원을 권했다. 치료를 시작하고 바로 반응이 나타나기 시작했으며 이틀 뒤부터 죽을 먹기 시작하고 1주일쯤 지나서 식사를 할 수 있게 되었다. 1달 정도 치료하고 다시 건강한 상태로 회복되었으며 위장을 보하는 탕약치료로 마무리 지었다. 반하백출천마탕은 두통 어지럼증에도 활용가능 육군자탕은 인삼, 백출, 백복령, 감초, 진피, 반하 등 6가지로 구성된 처방이고 반하백출천마탕은 육군자탕에서 감초가 빠지고 맥아, 신곡, 창출, 황기, 천마, 택사, 건강, 황백 등이 가해진 처방이다. 육군자탕이 보다 허증에 사용할 수 있다면 반하백출천마탕은 보다 실증에 사용할 수 있다. 아울러 「방약합편」에 반하백출천마탕은 ‘비위가 허약해서 담이 厥하여 나타난 頭痛如裂身重如山四肢厥冷嘔吐眩暈 등 증상에 쓴다’고 하여 비위허약과 함께 나타나는 두통이나 어지럼증에도 사용할 수 있음을 알 수 있다. 반하백출천마탕은 허증이 심한 경우에는 피하거나 짧게 써야하지만 그렇지 않은 경우 기능성위장질환이나 그와 함께 동반해서 나타난 두통, 어지럼증 등에 다양하게 활용할 수 있다. 「동의보감」 담궐두통문에 보면 “두통이 발할 때에 두 볼이 靑黃하고 眩暈하여 눈을 뜨지 못하고 말하기를 懶하며 신체가 沈重하고 吐할 것 같은 증은 厥陰과 太陰의 合病이니 병명은 담궐두통이라고 한다. 국방 玉壺丸ㆍ반하백출천마탕을 쓴다”(「국역증보동의보감」, 동의보감국역위원회 편역저, 남산당, 2000)라고 하고 있다. 厥陰과 太陰의 合病 위장운동은 입에서 항문으로 음식물을 진행시키는 연동운동, 음식물과 소화액을 섞어주는 비추진 연동운동(non-propulsive peristalsis), 분절운동(segmentation movement) 및 시계추운동(pendular movement)으로 구성된 교반운동(mixing movement)으로 구성된다.(「소화기계 질환」, 김정룡 편저, 일조각, 2000) 이런 위장운동들에 의해서 강력한 하강기류를 형성하는 것을 한의학에서는 胃主降이라고 표현하고 있다. 아울러 위장운동이 약해지게 되면 胃虛로 인하여 胃不降濁이 된다고 표현하고 있다. 위장운동이 약해지면 음식물이 위장관내에 정체되면서 ‘內濕’을 형성하게 되거나 혹은 이 濕邪가 上逆하면서 ‘痰飮’을 형성하게 된다. 보험한약 임상사례 39편 厥陰風木과 少陽相火에서 기술한 바와 같이 소양상화는 고기압 환경으로 인해 하강기류가 형성되는 것이며, 궐음풍목은 저기압 환경으로 인해 상승기류가 형성되는 것을 의미한다고 하였다. 즉 담궐두통이 “厥陰과 太陰의 합병이다”라고 한 것은 위의 降濁기능이 약해지면서 첫째 위장움직임이 정체가 되면서 濕이 쌓이게 되는 것을 太陰의 병이라 하였으며, 둘째 위장의 수축력이 약해지면서(압력이 약해지고/하강기류가 약해지면서) 上逆하는 저기압 환경 즉 상승기류가 형성되는 것을 厥陰의 병이라 하여 厥陰과 太陰의 합병이라고 표현한 것으로 볼 수 있다. 장과 뇌, 그리고 세로토닌 신경전달물질과 호르몬이라는 측면에서 볼 때, 장은 화학적으로 두뇌와 가장 유사한 기관이다. 장에 분포되어 있는 신경은 장을 둘러싼 근육을 움직여서 음식물이 아래로 이동하게끔 한다. 장이 음식물을 밑으로 내려보내 배설까지 이어지는 과정은 마치 인기 연예인 매니저가 팬들이 보낸 편지를 훑어보는 것과 같다. 즉 어떤 것을 남겨두고 어떤 것을 버릴지 정하는 것이다. 외부에서 오는 여러 가지 자극에 우리가 각각 다르게 반응하는 것처럼 장도 외부 세계로부터 오는 여러 요인에 대해 다르게 반응한다. (「내몸사용설명서」, 유태우 옮김, 김영사, 2007) 세로토닌이라고도 불리는 5-Hydro xytryptamine(5-HT)은 위장관 및 심혈관 평활근의 조절물질 및 혈소판 기능 조절물질로 발견되었으나 최근에는 중추신경계의 중요한 신경전달물질로 작용함이 밝혀졌다. 5-HT 효현제(agonist)를 살펴보면, triptan계 약물들은 5-HT1 수용체, 특히 5-HT1B와 5-HT1D 수용체에 선택성이 높은 효현제로 급성 편두통 치료에 사용된다. Cispride는 5-HT4 수용체 효현제로서 위식도 역류와 장 운동이상에서 위장관 운동촉진제(prokinetic)로 널리 쓰여 왔다. Tegaserod는 5-HT4 수용체의 부분 효현제로서 변비가 주증상인 과민성 대장 증후군 환자의 치료에 사용된다. (「이우주의 약리학강의」, 안영수 엮음, 의학문화사, 2008) 반하백출천마탕의 적응증 보험한약 임상사례 18편에서 보듯이 반하백출천마탕은 기능성 위장질환에도 사용할 수 있으며, 보험한약 임상사례 62편에서 보듯이 반하백출천마탕이 경련성 변비 즉 변비형 과민성 장 증후군에도 효과가 있었다. 또한 보험한약 66편에서 보듯이 편두통에도 반하백출천마탕을 사용할 수 있다. 이런 일련의 반하백출천마탕 적응증들을 살펴보면, 장과 뇌의 관계 그리고 세레토닌 효현제들의 적응증과도 유사한 점이 많다는 생각이 든다. 특히 경락에서도 六腑와 頭部에는 三陽經絡이 유주하면서 하강기류를 형성하고 있는 반면, 三陰經絡처럼 상승하는 경락은 거의 유주하지 않고 있다는 공통점이 있다. 六腑와 頭部에서처럼 양경락이 유주하여 건조하면서도(陽明燥金) 하강기류(少陽相火)가 형성되어야 하는데, 위장의 수축력이 약해져서 거꾸로 濕해지고 상승기류가 생기는 경우 병리적인 상황이 생기게 되며, 그래서 편두통ㆍ경련성 변비ㆍ기능성 위장질환 등 질환이 생기고 이들이 胃虛濕痰으로 변증될 경우 반하백출천마탕을 활용해볼 수 있겠다. 편두통(migraine), 반하백출천마탕으로 치료하다 편두통으로 내원하다 올해 5월말에 고등학교 여학생이 발목이 삐끗해서 내원하였다. 그래서 침치료를 하고 있는데 함께 오신 어머니가 딸이 편두통으로 고생하고 있는데 혹시 함께 치료할 수 있는지 문의를 해왔다. 그래서 침치료 후 다시 문진을 해보니 편두통이 2달 전부터 시작하였는데, 쿵쿵거리는 박동성이며 통증부위는 여기저기 옮겨 다닌다고 하였다. 매일 아프고 오후에 심한 편이며 빛과 소리가 싫다고 하였으며 메슥거림은 간혹 있다고 하였다. 그리고 심할 때는 타이레놀을 복용한다고 하였다. 전조증상, 즉 시야장애가 있었냐고 물어보자 한번 있었다고 하였다. 두통문진표(보험한약 임상사례 35)를 참고하여 편두통으로 진단을 내렸으며, 평소에 소화가 잘 안되고 ?이 滑하고 舌은 色紅苔白하여 痰飮이 上逆한 것으로 변증을 하고 반하백출천마탕 보험한약을 2일분 처방하였다. 4일 후에 내원하였는데 최근 이틀 동안은 두통이 전혀 없었다고 하여 다시 반하백출천마탕을 2일분 처방하였다. 그 후로 소식이 없다가 1달 뒤에 소화불량으로 내원하였는데, 그 당시 반하백출천마탕 복용 후 편두통이 사라졌다고 하였다. 편두통의 진단 구역, 눈부심, 고성공포증, 신체적 활동에 의한 두통의 악화와 같은 4가지 증세가 편두통을 진단하는데 매우 중요하며 특히 구역은 편두통의 진단에서 매우 중요한 증상이다. 편두통 진단을 위한 임상적 의사결정을 내리는 규칙(clinical decision rule)을 연구한 바에 의하면 두통을 주소로 일차진료의에게 찾아온 환자들 중에서 두통의 박동성, 4시간에서 72시간 지속되는 두통, 편측의 두통, 구역 또는 구토, 일상생활에 지장을 줄 정도의 두통과 같은 5가지 항목 중에서 4개 이상의 증세가 있으면 편두통일 가능성이 92%, 3개일 경우 64%, 2개 이하일 경우는 17%였다고 한다. 국제두통학회에서 2004년에 제정한 국제두통분류(ICHD-Ⅱ)에서 정한 편두통의 진단기준은 <표>와 같다.(최신가정의학, 대한가정의학회편 2007, 한국의학) Migraine은 頭痛門의 偏頭痛보다는 痰厥頭痛과 가깝다 동의보감 頭痛門을 보면 “頭痛에 正頭痛이 있고 偏頭痛이 있고, 風寒頭痛濕熱頭痛厥逆頭痛痰厥頭痛熱厥頭痛濕厥頭痛氣厥頭痛眞頭痛醉後頭痛 등이 있다”라고 되어 있다. 그런데 偏頭痛의 설명을 보면 “편두통이란 증은 머리 반쪽이 作痛하는 증이다”라는 설명만으로 끝난다. 반면에 痰厥頭痛의 설명을 보면 “두통이 발할 때에 두 볼이 靑黃하고 현훈하여 눈을 뜨지 못하고 말하기를 懶하며 신체가 沈重하고 吐할 것 같은 증은 궐음과 태음의 합병이니 병명은 담궐두통이라고 한다”라고 되어 있다. 여기서 눈을 뜨지 못한다는 표현은 눈부심에 해당하며 말하기를 懶하고 심체가 沈重한다는 것은 일상생활에 지장이 있음을 의미한다. 그리고 토할 것 같은 증상은 편두통의 대표적인 증상이다. 현대의학에서 말하는 migraine은 頭痛門의 偏頭痛보다는 痰厥頭痛과 훨씬 더 가깝다고 볼 수 있다. 고찰 상기 환자의 경우, 통증이 박동성이 있으며 소리와 빛을 싫어하고 메슥거림도 간혹 있다고 하는 등 편두통의 증세들을 갖추고 있다고 볼 있다. 하지만 소리와 빛을 싫어하는 증상과 메슥거림은 심하지 않다는 점 그리고 통증이 발병일이 얼마 안 되었는데도 불구하고 매일 지속이 된다는 점 등은 전형적인 편두통의 양상과는 조금 거리가 있는 것으로 여겨지며, 편두통과 긴장성 두통이 혼합된 형태라고 생각된다. 병원에서 근무할 때 꽤 심한 편두통 환자를 몇 명 치료할 기회가 있었는데, 그 기억을 되돌아보면 다음과 같다. 첫째 痰厥로 변증이 되면 전형적인 편두통환자도 반하백출천마탕으로 상당히 좋아지는 경우도 있었다. 둘째 변증이 잘 된 것 같아도 심한 편두통 환자는 잘 낫지 않았던 것 같다. 마지막으로 비위기능이 좋은 체질인 경우, 변증 자체가 달라지는 경우도 있었다 (이준우/민족의학신문연재자료) 처방해설: 평소애 에너지 대사가 원활하지 못한 체질의 사람이 -소화관 평활근의 장력이 부족하고 -소화관의 운동능은 저하되어 있으며 -소화 효소는 부족하여 음식물이 소화관에 오래 정체되어서 소화불량, 메스꺼움, 구역, 구토 등의 증상이 나타나고, -심장 박출 혈액이 소화관 쪽으로 몰림으로써 뇌혈류가 부족하여 두통, 두중감, 어지러움 등의 증상이 나타날 때 소화관 평활근의 장력을 강화하고 소화관 운동능을 증진하여 소화관에 정체된 음식물의 배출을 촉진하며 소화효소로 소화를 촉진시키는 한편 항균작용으로 소화관 내의 발효를 억제하여 가스 생성을 완화함으로써 심장 박출 혈액이 소화관 쪽으로 과다하게 몰리는 것을 억제하여 두통, 두중, 어지렁ㄴ 증상을 개선한다. 심장박출액의 소화관 이용률을 줄이고 뇌혈류를 증진하여 두통, 두중, 어지러움을 개선한다. 뇌혈관 경련을 어제하여 두통을 완화한다. 이뇨작용을 하여 뇌혈류 기능 저하로 인한 뇌부종을 완화함으로써 어지러움 증상을 개선한다. *에너지 대사를 활성화한다. (한방의 약리해설)
처방	반하(Ex) 6.0 진피(EX) 6.0 맥아(Ex) 6.0 백출(Ex) 4.0 신곡(Ex) 4.0 창출(Ex) 2.0 인삼(Ex) 2.0 황기(Ex) 1.0 천마(Ex) 2.0 복령(Ex) 0.4 택사(Ex) 1.0 건강(Ex) 0.6 황백(Ex) 0.4 생강(Ex) 2.2